Rapport administratif BECHET

          

   COMPOSITION  DE  LA  COMMISSION  D' ENQUÊTE  ET          RÉSUME  DES  TRAVAUX   

Composition de la Commission d'Enquête

Par arrêté du 27 juin 1988, le Ministre des Transports a institué une Commission d'Enquête composée de

 MM. Claude BECHET- Pilote Commandant de bord Bureau Enquêtes Accidents Président  

     François GONIN - Ingénieur Général de l'Armement Vice -Président

Robert AUFFRET - Médecin général Membre du Conseil Médical de l'Aviation Civile

Bernard FARTHOUAT - Ingénieur Général de la Météorologie

Paul ARSLANIAN - Ingénieur en Chef de l'Aviation Civile

Philippe GOURGUECHON - Pilote Inspecteur

Jean-Paul de VILLENEUVE - Ingénieur au Bureau Enquêtes-Accidents

avec mission d'étudier les circonstances, rechercher les causes et dégager les enseignements de l'accident survenu le 26 juin 1988 à Mulhouse-Habsheim à un avion de type A 320 de la Compagnie Air France.

En application des dispositions du protocole concernant les enquêtes techniques sur les accidents impliquant des avions équipés de moteurs CFM 56, signé conjointement le 21 mars 1985 par le Bureau Enquêtes-Accidents (BEA) de l'Inspection Générale de l'Aviation Civile et *le National Transportation Safety Board (NTSB-USA), un représentant de l'Etat co-constructeur des moteurs de l'Airbus, assisté de 3 conseillers techniques, a été appelé à participer aux travaux de la Commission.

CONCLUSIONS  DE  LA  COMMISSION  D’ ENQUÊTE  

(extraits) 

                              Les causes

 

- la mise en descente s'est faite à 12h 43mn "44s à 5,5 milles nautiques du terrain, les moteurs étant réduits jusqu'au ralenti vol pendant toute la descente au cours de laquelle la vitesse a régressé.

- en arrivant à une hauteur de 100 pieds, le taux de descente était encore de 600 pieds/mn, environ.

- le pilote a fait un palier à une hauteur de 30 pieds environ, moteurs au ralenti vol, assiette en augmentation. Il n'a pas eu le temps de stabiliser l'incidence à la valeur maximale qu'il avait choisie.

- la remise des gaz, rapide, a eu lieu entre 12h 45mn 34s et 12h 45mn 35s, l’incidence étant alors de 15° et la vitesse de 22 nœuds.

- la réponse des moteurs a été normale et conforme aux obligations de la certification.

- l’appareil a touché les arbres entre 12h 45mn 39s et 12h 45mn 40s avec la partie arrière du fuselage puis s'est enfoncé lentement dans la forêt par suite de la traînée induite et de la perte de puissance des moteurs consécutive à l'ingestion de feuilles et branches.

- un incendie très violent s'est déclenché immédiatement, principalement à droite de l'appareil, et les flammes ont pénétré dans la cabine dès l'arrêt de l'avion.

- l'évacuation a immédiatement été déclenchée par l'équipage commercial par les portes avant et arrière gauche.

- trois passagers n'ont pu sortir de la cabine et ont péri carbonisés.

3.2 - CAUSES PROBABLES

3.2.1 - Cause

 La Commission estime que l'accident résulte de la conjonction des conditions suivantes :

         - hauteur de survol du terrain très faible, et inférieure aux obstacles environnants.

           - vitesse très lente, en régression pour atteindre l'incidence de vol maximum possible. 

     - régime des moteurs au ralenti vol.

     - remise des gaz tardive.

 

Causes secondaires

Cette conjonction de conditions a conduit à l'impact de l'avion avec les arbres.

Elle estime également que si la descente en-dessous de 100 pieds n'a pas été délibérée, elle a pu découler d'une mauvaise prise en compte des informations visuelles ou sonores susceptibles de préciser la hauteur de l'appareil.

3.2.2 - Autres facteurs

La Commission a noté, en outre, que les divers facteurs suivants ont contribué à placer l'équipage dans une situation qu'il n’a pas su maîtriser:

- la préparation du vol a été insuffisante, notamment en raison du caractère succinct du dossier fourni tardivement et de l'information concernant la manifestation aérienne.

- la répartition des tâches prévue pour le survol par l'équipage a été incomplète et n'a pas été respectée.

- l'ambiance de fête tant pour les passagers que pour les spectateurs a pu se transmettre au commandant de bord.

- l’A 320 présente des caractéristiques nouvelles qui ont pu induire dans l’esprit du commandant de bord un excès de confiance.

- Ces caractéristiques nouvelles de l’avion ont été parfois attaquées et le commandant de bord voulait le défendre.

- aucun des deux pilotes n'avait l'expérience de telles présentations en vol.

- l'identification tardive du terrain a entraîné une certaine précipitation des événements et la réalisation de la descente puis de la totalité du passage au-dessus de la piste avec les moteurs pleins réduits et sans stabilisation des paramètres de vol.

- aucun des 2 pilotes n'avait l'expérience de remise de gaz à partir du ralenti vol dans des conditions similaires.

Les passagers à bord

 

4.1 - PRÉPARATION ADMINISTRATIVE ET TECHNIQUE DES VOLS

4.1.1 La commission d'enquête a constaté que le vol de l'accident avait fait l'objet d'une préparation succincte sans réelle concertation, ni entre les services intéressés, ni avec l'équipage.

La commission recommande que :

- la préparation de tels vols (participation à des manifestations aériennes) comprenne au minimum  et en plus des actions déjà explicitement prévues par la réglementation

- l'établissement d'un dossier de sécurité complet précisant les paramètres de vol à respecter et les consignes à appliquer en cas de panne,

- une réunion entre l'équipage et les services ayant participé à la préparation du vol, organisée avec un délai raisonnable avant la date programmée du vol,

- une reconnaissance effective des lieux où le vol doit se dérouler,

et si possible :

- une ou des répétitions sur simulateur de vol représentatif comportant une sensibilisation sur les aspects critiques pouvant résulter du non respect des paramètres de vol, en particulier en cas de panne.

4.1.2 La présence de passagers à bord, prévue par le contrat d'affrètement de ce vol, a contribué, lors de l'accident, à aggraver les conséquences pour les personnes.

La commission d'enquête recommande que :

- ce type de vol (participation à des manifestations aériennes) soit effectué sans passagers avec un équipage minimum comprenant uniquement les personnels nécessaires à la conduite du vol, les seules manœuvres autorisées avec passagers étant celles prévues au manuel d'exploitation.

 

4.1.3 La commission a constaté que la note interne Air-France DOND 50420 fixait certaines règles non conformes à la réglementation.

 

Les ceintures

4.3.5 Dans leur réponse au questionnaire sur l'évacuation, 11 passagers ont Indiqué qu'ils avaient eu du mal à ouvrir leur ceinture et pour certains avaient dû se faire aider ; ces difficultés , tenaient à leur méconnaissance de la procédure d'ouverture de la boucle de ceinture.

Par ailleurs, il faut noter que pour ouvrir ce type de ceinture, il faut soulever une palette puis écarter les deux demi- sangles.

En conséquence, la commission recommande que :

- au cours des démonstrations de sécurité avant chaque vol, on montre comment utiliser la ceinture de sécurité (fermeture, serrage, ouverture)

- ces procédures soient également indiquées dans la notice contenant les consignes de sécurité, destinée aux passagers.

- l'attention des constructeurs de ceintures de sécurité soit attirée sur l'intérêt de prévoir des systèmes de déverrouillage tels qu'une seule action simple provoque à la fois le déverrouillage et la séparation des deux demi-sangles.

Le CVR

L'enregistrement du CVR dans la version provisoire du rapport. A noter l'absence complète de référence-temps (plusieurs mois après l'accident!!) et les mots "boum, boum!" lorsque les moteurs commencent à "pousser".

L'enregistrement du CVR (version définitive du rapport)  noter la disparition des "boum! boum!"

peut-être des bruits de pompage de réacteurs? Pourtant, lors du procès, plus personne n'a contesté l'existence de pompages.

A ce sujet, voir aussi les conclusions de Mr R.DAVIS dans le dossier "experts divers".